Exame neurológico em Enfermagem: dicas essenciais

De todas as avaliações que realizamos, o exame neurológico é sem dúvida, o mais desafiador.

Neste post, você aprenderá tudo sobre o exame neurológico para se sentir mais confiante e aplicar corretamente os testes e escalas disponíveis.

A Escala de Coma de Glasgow

A avaliação neurológica mais básica que você realizará é determinar o nível de consciência do paciente usando a Escala de Coma de Glasgow.

Essa ferramenta de pontuação analisa a intensidade ou a adequação com que o paciente responde em três áreas principais – abertura dos olhos (resposta ocular), resposta verbal e resposta motora.

Resposta ocular: Se o paciente abrir os olhos espontaneamente, ele marca o número máximo de pontos, que é 4. Se você tiver que falar com o paciente para que ele abra os olhos, ele marca três pontos.

Isso é comum se o paciente estava dormindo quando você foi avaliá-lo pela manhã. Se o paciente apenas abre os olhos para estímulos dolorosos, é uma pontuação de dois. Fontes comuns de estímulos dolorosos são pressionar uma caneta contra o leito ungueal, esfregar o esterno ou apertar o músculo do trapézio. O paciente marca um ponto quando não tiver abertura ocular para qualquer estimulação.

Resposta verbal: para avaliar este item, você pontuará o paciente com base em sua resposta verbal às suas perguntas. Elas podem ser feitas para analisar a orientação do paciente quanto à pessoa, lugar e tempo. Como por exemplo:

• “Qual é o seu nome?”
• “Onde você está agora?”
• “Que dia é hoje?”

Se o paciente for orientado para todos esses elementos, ele obtém o máximo de cinco pontos. Se eles estão confusos em qualquer elemento, isso lhes dá um ponto, então eles só recebem quatro pontos.

Se eles usarem palavras inadequadas que realmente não fazem sentido ou não se relacionam com o que você está perguntando, marcam 3 pontos. Se eles apenas emitirem sons que não soam como palavras, é uma pontuação de dois. E nenhuma resposta equivale a 1 ponto.

Resposta motora: Para testar a resposta motora do paciente, você deseja ver se ele obedece a comandos ou segue instruções.

Isso pode ser feito de várias formas. Por exemplo, você pode dizer: “Me mostre seus dedos” ou pode analisar a capacidade de seguir comandos simples enquanto você realiza outras avaliações.

Por exemplo, ao enrolar o manguito de pressão arterial em volta do braço, você pode dizer: “Você pode segurar o braço esquerdo, por favor?” Essa abordagem funciona bem com pacientes que estão alertas, mas não funciona tão bem para pacientes que tenha um nível de consciência prejudicado.

Para esses pacientes, você pode pedir que executem tarefas muito básicas, como pedir para fechar os olhos com força e depois abri-los novamente.

Muitas vezes, os enfermeiros pedem aos pacientes que estão sedados ou que tem deficiência neurológica que apertem a mão.

Embora isso possa ser uma avaliação da resposta motora, observe que, em pacientes com danos severos neurologicamente, o reflexo de preensão das mãos é automático e pode prejudicar sua avaliação. É por isso que dizer “Mostre-me dois dedos”, seria um teste mais apropriado para medir a resposta motora.

Se o paciente seguir suas instruções, ele ganha todos os pontos possíveis, que são seis. Se eles localizarem a dor, pontuam 5. Um exemplo comum de localização da dor ocorre quando você mede a pressão arterial.

O aperto do manguito dói, então eles podem indicá-lo com a outra mão. Quando você faz aquela massagem no esterno para avaliar a abertura dos olhos, eles devem estender a mão na direção da dor. Um outro indicativo é quando você estiver removendo o acesso intravenoso e eles tentarem afastar o braço, ou tentar tocar no local.

Um paciente que se afasta ao receber estímulos dolorosos pontua 4. Por exemplo, digamos que você tenha feito pressão no leito ungueal e eles puxaram a mão. A pressão do leito ungueal é MUITO dolorosa, portanto, opte por usar outras fontes de estímulo doloroso primeiro.

E então temos as famosas respostas motoras, chamadas de postura decorticada e postura descerebrada.

A postura decorticada é uma flexão anormal em que o indivíduo está rígido, com os braços dobrados contra o peito com os punhos fechados e as pernas estendidas em linha reta com os pés virados para dentro. É um sinal de lesão cerebral significativa e dá ao paciente três pontos na Escala de Coma de Glasgow.

Ainda mais grave é a postura descerebrada, que é uma extensão anormal. Nesta resposta, o indivíduo mantém os braços e as pernas esticados, arqueia a cabeça e o pescoço, os dedos dos pés são apontados para baixo e as mãos são frequentemente dobradas para fora nos pulsos. A postura descerebrada dá ao indivíduo uma pontuação de dois e é um sinal de lesão neurológica muito grave.

Se o paciente não tiver absolutamente nenhuma resposta motora mesmo ao estímulo mais doloroso, ele recebe uma pontuação de 1 nesta área.

No geral, a melhor pontuação que se pode obter com a escala de coma de Glasgow é de 15 pontos. Se a pontuação for 8 ou menos, indica que o estado do paciente é gravíssimo, e uma pontuação de três significa essencialmente que não há resposta neurológica.

Saiba mais sobre a escala de coma de Glasgow aqui.

Níveis de Consciência

Outra forma de avaliar o estado neurológico do seu paciente é descrever o seu nível de consciência, que varia de alerta a comatoso.

Alerta: Este paciente está acordado e responde a você e ao ambiente.

Exemplo: Ana está sentada na cama, mandando mensagens de texto para sua neta. Quando você faz uma pergunta, ele responde adequadamente e segue todos os seus comandos.

Confuso: Este paciente não está orientado para um dos elementos-chave de pessoa, lugar, tempo ou situação.

Exemplo: Carla está sentada na cadeira, tomando café. Ela segue todos os seus comandos, mas quando você pergunta onde ela está, ela diz: “Estou na escola dos meus filhos esperando a aula terminar”.

Sonolento: Este paciente está com muito sono. É importante observar que os pacientes ficam sonolentos, principalmente à noite ou quando tomam medicamentos sedativos.

Exemplo: Jean ficou acordado a noite toda e está bocejando durante sua avaliação matinal. Ele não pode esperar que você termine para dormir.

Letárgico: Um paciente que está letárgico tem sonolência muito acentuada ou está dormindo. Eles podem ser despertados sem muita dificuldade.

Exemplo: Marcos acabou de remover o apêndice na cirurgia e está em observação. Ele vai acordar quando você chamar seu nome. Quando acordado, ele responderá a você e responderá às suas perguntas, possivelmente um pouco devagar. Se você o deixar sozinho por um instante, ele voltará a dormir.

Obnubilado: Este paciente é difícil de acordar e está sonolento mesmo quando acordado. Suas respostas verbais indicam que ele está confuso ou resmunga. Ele rapidamente volta a dormir quando não é perturbado.

Exemplo: Marcos tem doença pulmonar obstrutiva crônica e você suspeita que ele está obnubilado. Em voz alta e com estimulação vigorosa, Marcos acordará brevemente. Ele resmunga para você e protesta quando você coloca uma máscara de oxigênio nele, mas não tem muita energia para retirar a máscara. Ele adormece rapidamente quando você termina de ajustar a máscara.

Estuporoso: Este paciente é muito difícil de despertar e requer estimulação dolorosa vigorosa e repetida. O paciente não responde muito ao seu ambiente quando despertado e assim que a estimulação é interrompida, ele volta ao estado inconsciente.

Exemplo: Seu paciente tomou uma overdose de opioides. Enquanto um colega de trabalho realiza a ventilação assistida, você realiza uma vigorosa massagem. O paciente geme e estende a mão frouxamente em direção à sua mão, mas nada mais.

Comatoso: Este paciente não responde a nenhum estímulo.

Exemplo: Patrícia sofreu uma lesão cerebral traumática. Ela não apresenta resposta a estímulos dolorosos repetidos. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é de 3 pontos.

Avaliação dos nervos cranianos

Para uma avaliação mais detalhada dos seus pacientes, você pode examinar os nervos cranianos.

Isso será necessário se você precisar identificar possíveis déficits neurológicos, além do nível de consciência. Um exemplo é quando o paciente tem uma lesão ou fez uma intervenção neurológica recente e queremos monitorar a eficácia dessa intervenção.

Nervo olfatório: Peça ao paciente para cheirar um odor familiar. No hospital, algumas opções nas quais você pode utilizar são café ou alimentos que tenham um cheiro característico, como limão e laranja. A hortelã é outra boa opção e, caso seu hospital tenha óleos essenciais, você também pode utilizá-los. Se o paciente não consegue identificar o odor ou mesmo diz “não sinto cheiro de nada” é sinal de comprometimento neurológico.

Nervo óptico: Teste a acuidade visual fazendo com que o paciente leia um gráfico de Snellen, se disponível. Se você tiver a tabela em seu celular, mantenha-o a cerca de 10 centímetros do rosto do paciente.

Alguns enfermeiros pedem para o paciente ler as horas em algum relógio próximo. Lembre-se de perguntar ao paciente se ele usa óculos ou lentes de contato!

Nervo oculomotor: Acenda sua lanterna e analise a reação pupilar. Além disso, peça ao seu paciente para mover os olhos para cima, para baixo, de um lado para o outro e na diagonal – você está avaliando a função motora do olho. Esses movimentos também já testam o nervo troclear e abducente, então você pode eliminar três nervos com apenas uma avaliação.

Se as pupilas não reagirem à luz pode ser que o paciente esteja tendo uma overdose de opioides. À medida que os efeitos da medicação diminui, reavalie o paciente. Pupilas lentas (quando elas se contraem lentamente) também podem ocorrer com uso de sedativos e opioides.

Uma pupila que está fixa e dilatada é geralmente um sinal grave e tardio de dano neurológico.

Nervo trigêmeo: Para testar a função sensorial desse nervo, você pode tocar levemente o rosto do paciente com um fio de algodão ou um lenço de papel em três lugares-chave (peça para que o paciente feche os olhos): a testa, o maxilar e a bochecha.

O paciente deve diferenciar os tipos de materiais que tocam a pele do rosto. Uso material de ponta romba e pontiagudos como alfinetes (tenha cuidado para não perfurar a pele). Além disso, teste a capacidade do paciente de diferenciar entre quente e frio.

Você pode colocar alguns cubos de gelo em uma luva e usá-la para o teste de frio, e você pode usar uma bolsa térmica aquecida ou um pano aquecido para o teste de calor. Para testar a função motora do nervo trigêmeo, peça ao paciente para apertar o maxilar e em seguida abrir a boca.

Nervo facial: O nervo facial tem uma função sensorial e motora, então você fará duas avaliações. Para testar a função sensorial, peça ao paciente que prove um sabor familiar, como açúcar ou limão, com a parte anterior (de cima) da língua.

Para testar a função motora, peça ao paciente que levante as sobrancelhas, feche os olhos com força e dê um grande sorriso. Analise a simetria em todas as áreas da face do paciente.

Nervo acústico: O teste oficial para isso envolve um diapasão, mas posso garantir que você não terá um diapasão disponível no ambiente clínico de internação. Uma maneira rápida de testar a função sensorial desse nervo é esfregar os dedos perto de cada orelha para determinar se o paciente pode ouvir o som.

Como esse nervo também desempenha um papel no equilíbrio, faça o teste de Romberg. Para realizar este teste, faça com que o paciente fique em posição ortostática (em pé) parado com os olhos abertos por trinta segundos e, em seguida, com os olhos fechados por 30 segundos.

Se eles perderem o equilíbrio, o resultado é Romberg positivo e pode significar que o nervo acústico não está funcionando de maneira ideal.

Nervo glossofaríngeo: Este é outro nervo que tem funções motoras e sensoriais. Para testar a função motora, avalie a capacidade do paciente de engolir ou seu reflexo de vômito.

Isso também indica sobre o estado do nervo vago, pois ambos estão envolvidos no reflexo de vômito. Para testar a função sensorial do nervo glossofaríngeo, você pode colocar um sabor familiar na porção posterior da língua.

Nervo vago: O nervo vago também é sensorial e motor e testamos principalmente sua função motora por meio da faringe. Uma maneira rápida de avaliar sua função é pedir ao paciente para engolir e falar. A rouquidão é um sinal de que o nervo está comprometido.

Nervo acessório: O nervo acessório inerva o trapézio e o músculo do pescoço chamado de esternocleidomastideo. Coloque as mãos nos ombros do paciente e peça para encolher os ombros para cima.

Ambos os ombros devem se mover para cima com a mesma força. Para testar esse músculo, coloque a mão em uma das bochechas e faça com que ele vire a cabeça contra a resistência, depois repita com o outro lado.

Nervo hipoglosso: Para testar a função motora do nervo hipoglosso, peça ao paciente para colocar a língua para fora e depois peça para movê-la de um lado para o outro. Se a língua do paciente desviar para um lado, isso é sinal de lesão neurológica.

Avaliação neurológica geral

A avaliação neurológica geral não envolve o teste de todos os nervos cranianos, conforme descrevemos anteriormente. Entretanto, você realizará avaliações importantes que podem dizer se o seu paciente está se deteriorando ou melhorando neurologicamente.

Os principais componentes de uma avaliação neurológica geral são:

Avalie o nível de consciência (utilize a escala de coma de Glasgow)

Peça ao paciente que levante as sobrancelhas e sorria. Dica: Diga “Sorria e me mostre seus dentes”. Com esta avaliação você está procurando por simetria facial e sinais de qualquer comprometimento neurológico.

Acenda uma lanterna nas pupilas do paciente para avaliar o tamanho e a reação iguais da pupila. Observe que alterações nas pupilas do paciente são um sinal tardio de lesão neurológica.

Teste a força dos membros superiores fazendo com que o paciente aperte suas mãos com as dele e empurre/puxe contra a resistência. Você também pode fazer com que eles segurem os braços contra a gravidade contando até 10. Analise se o paciente aperta sua mão com força igualmente em ambos os lados.

Teste a força dos membros inferiores avaliando a dorsiflexão e a flexão plantar. Para flexão plantar, peça ao paciente para empurrar os pés em suas mãos (podemos pedir ao paciente, “pise no acelerador”). Para dorsiflexão, faça-os puxar os dedos dos pés em direção ao rosto. Anote se houver fraqueza ou incapacidade de realizar esses movimentos.

Teste se o braço do paciente está pronado (dobra-se ou curva-se). Peça para que ele estenda os braços à frente com as palmas das mãos para cima e depois feche os olhos. Se você perceber um braço se dobra para baixo ou para os lados, significa que há um comprometimento grave.

Avalie a fala do paciente. Fala arrastada, dificuldade em entender o que ele fala, palavras inadequadas ou dificuldade na pronúncia são sinais de lesão neurológica.

Avalie se há dormência/formigamento. Exemplo: enquanto avalia os pulsos, pergunte ao paciente “Em qual mão/pé estou tocando?” e “Você tem dormência ou formigamento nas mãos ou nos pés?”

Se você vir alguma anormalidade em qualquer uma dessas áreas, faça a avaliação dos nervos cranianos que explicamos acima e informe ao médico.

A Escala de avaliação do Acidente Vascular Encefálico (AVE)

Se na sua unidade você cuida de paciente que tiveram AVE, você provavelmente usará a escala de avaliação de AVE para identificar a gravidade do quadro clínico. Esse exame abrange 15 avaliações diferentes que fornecem informações valiosas sobre a gravidade e os efeitos de um acidente vascular.

Essa escala é frequentemente utilizada para avaliar se o paciente está melhorando ou piorando. Existem hospitais que utilizam o teste a cada 15 minutos por um tempo, depois a cada 30 minutos e depois a cada hora por um período de 24 horas. Sempre esteja atento ao protocolo da sua unidade quanto ao uso desses instrumentos!

A escala inclui avaliações como:

• Solicite ao paciente que indique a idade e o mês
• Peça ao paciente que siga dois comandos, como fechar o punho e fechar os olhos com força
• Peça ao paciente para nomear objetos comuns (luva, chave, pena)
• Solicite ao paciente para ler palavras e frases (ou repeti-las depois de você se ele não puder ler ou tiver problemas de acuidade visual)
• Avalie o movimento dos membros superiores e inferiores bilateralmente

Melhores Práticas no Exame Neurológico

O exame neurológico pode ser um grande desafio para os enfermeiros. Existem muitos fatores que podem interferir nos resultados, assim como as mudanças neurológicas podem ser bastante sutis. Saiba que quanto mais exames neurológicos você fizer, mais seguro você estará para identificar anormalidades e mudanças.

Se você estiver preocupado com o estado neurológico de um paciente, informe ao médico imediatamente.

Veja algumas dicas importantes para realizar um exame neurológico:

Faça o exame com a supervisão de uma enfermeira mais experiente.

Se for realizar o exame no meio da noite, tente dar um tempinho para o paciente acordar antes de iniciar a avaliação.

Não induza o paciente à resposta correta. Por exemplo, em vez de dizer: “Estou tocando seu pé direito?” Fale: “Em que pé estou tocando?”

Converse com seu paciente (caso esteja lúcido) ao máximo que puder. Há muita informação que você pode obter sobre o estado neurológico de um paciente à medida que você interage com ele. Muitas vezes, essa é a primeira maneira de avaliar um paciente que não tem uma lesão neurológica suspeita ou confirmada. Por exemplo:

Quando você entra na sala e dá um bom dia a um paciente que está sentado, ele te responde? Ele olha para cima ou fala com você? Se sim, este paciente está em alerta!

Observe seu paciente tomar água. Se eles não mostrarem sinais de dificuldade para engolir (como tosse ou água saindo da boca), adivinhe? Você acabou de avaliar o nervo craniano glossofaríngeo. Bom trabalho!

Quando você pergunta ao seu paciente: “Onde você está agora?” a resposta deles lhe dirá se eles estão orientados quanto ao local, mas você também pode avaliar a rouquidão (o que pode indicar um problema com o nervo vago) ou a lentidão (que é um sinal de acidente vascular encefálico).

Quando você estiver puncionando o paciente, solicite que ele feche o punho. Assim, você examinará a capacidade em seguir comandos simples.

Quando seu paciente se levantar para ir ao banheiro, observe sua marcha. Se eles estão inseguros ao andar, pode ser simplesmente devido à medicação que estão tomando, ou pode ser um problema de equilíbrio. Esta é uma pista que indica a necessidade de uma avaliação mais profunda.

Se você estiver realizando exames neurológicos com o objetivo de avaliar uma lesão neural já diagnosticada ou suspeita, você usará uma abordagem sistemática para garantir que não perca nenhuma pista. Desenvolva um roteiro de exame e siga-o fielmente.

Se o paciente estiver sob sedação leve, avalie junto ao médico para diminuir a medicação ou até mesmo interromper o tratamento momentaneamente. Assim, ele acordará e você poderá avaliá-lo obtendo dados mais precisos.

Caso seu paciente esteja entubado, observe se ele se engasga ou tosse ao realizar a aspiração. Caso contrário, isso pode indicar que ele não têm reflexo de vômito (por sedação ou lesão neurológica).

Não tem certeza se está avaliando ou interpretando algo corretamente?

Peça a uma colega que também avalie o mesmo paciente. Peça ajuda da sua equipe! Afinal, não trabalhamos sozinhos! ????

Pacientes com riso de lesão neurológica

Identificar precocemente pacientes que tem maior risco de lesão neurológica ajuda você e sua equipe de enfermagem a detectar anormalidades rapidamente. Preparamos uma lista com alguns exemplos (embora seja uma lista inicial, saiba que praticamente qualquer paciente pode ter risco de lesão neurológica).

Paciente que já tem uma lesão neurológica atual. Isso pode parecer estranho, mas o paciente com maior risco de deterioração é o paciente que já tem um comprometimento neurológico, como acidente vascular encefálico isquêmico/hemorrágico, hematoma subdural, trauma contuso, encefalopatia etc.

Qualquer paciente submetido a cirurgia neurológica. Esses pacientes precisam de exames neurológicos regulares. Isso inclui aqueles que fizeram craniotomia, colocação de shunt, remoção de canceres, implantação de estimuladores cerebrais, cirurgias da coluna… basicamente toda e qualquer neurocirurgia.

Os pacientes que fizeram uma endarterectomia carotídea (procedimento cirúrgico usado para reduzir o risco de acidente vascular encefálico (AVE) por estenose da artéria carótida) devem ser submetidos a avaliações neurológicas frequentes. Essa cirurgia remove a placa das artérias carótidas como um método de prevenção de acidente vascular cerebral.

No entanto, o procedimento tem risco de causar AVE. Pedaços de placa ou um coágulo de sangue podem se desalojar e viajar para o cérebro, causando AVE isquêmico. Estudos mostram que o risco após esse procedimento é de cerca de 2%, portanto, os pacientes submetidos a essa cirurgia geralmente são observados cuidadosamente na UTI no pós-operatório imediato.

Pacientes com fibrilação atrial têm maior risco de AVE, especialmente se não forem tratados. Isso ocorre porque um trombo pode se formar no coração, ser enviado para a circulação sistêmica e parar na vasculatura cerebral.

Um paciente com aumento da pressão intracraniana pode apresentar alterações neurológicas significativas.

Pacientes com doença hepática avançada podem apresentar alterações neurológicas devido à encefalopatia hepática.

Desequilíbrios de sódio, especialmente hiponatremia, podem causar alterações neurológicas graves em seu paciente. Condições comuns que podem levar à hiponatremia são intoxicação hídrica (muitas vezes devido a um distúrbio psicológico), doença renal, diarreia/vômito, insuficiência cardíaca congestiva e tumores pituitários.

Alguns medicamentos podem causar hiponatremia, como diuréticos, antipsicóticos e até anti-inflamatórios não esteoridais. É importante notar que pacientes que usam ecstasy também pode ter hiponatremia.

Um paciente com pressão arterial elevada pode apresentar alterações neurológicas devido ao aumento do risco de AVE hemorrágico. Se este paciente também tem plaquetas muito baixas, você precisará tratar a hipertensão e certificar-se de que o médico está ciente da condição do paciente, pois ele tem alto risco de sangramento no cérebro.

A hipoglicemia pode causar alteração e depressão da função neurológica, dependendo da gravidade. Alguns cenários típicos que levam à hipoglicemia são aqueles pacientes com doença hepática grave e pacientes em uso de agentes hipoglicemiantes, como metformina ou insulina.

Um paciente com infecção está em risco de alterações neurológicas, diminuição do nível de consciência e orientação. Em idosos, um dos principais sinais de infecção do trato urinário é a confusão aguda.

Pacientes com desequilíbrios de pH geralmente apresentam diminuição do nível de consciência. Dois exemplos comuns são pacientes com DPOC (acidose respiratória) e doença renal terminal (acidose metabólica).

Espero que esta visão geral de um tópico muito complexo ajude você a se sentir um pouco mais confiante quanto ao exame neurológico. As dicas finais são:

• Faça uma avaliação neurológica básica sempre que puder
• Faça uma avaliação neurológica com a enfermeira de quem você está recebendo o paciente e com a enfermeira para quem você está entregando o paciente na troca do plantão
• Nunca tenha medo de pedir uma segunda opinião
• Se você vir algo anormal, volte e olhe para o prontuário. Às vezes, os pacientes têm déficits neurológicos antigos que foram relatados

Acione o médico responsável pelo paciente sempre que houver alterações ou estiver preocupado com um paciente