A lesão por pressão representa um grande agravo à saúde dos pacientes!

O tratamento é demorado, e demanda fatores sociais, econômicos, físicos e emocionais.

Nesse sentido, é de interesse de toda a enfermagem mobilizar conhecimentos e competências a fim de promover tratamentos seguros e eficazes para combater o surgimento desse tipo de problema.

A incidência de lesão por pressão em determinada unidade de saúde também pode ser considerada um indicador da qualidade da assistência prestada. Quanto maior o índice, pior é o atendimento.

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Claro que atendimento ruim está ligado a uma série de fatores, por exemplo: excesso de demanda na unidade e baixo quantitativo de profissional, escassez de recursos materiais, falta de tecnologias que auxiliariam no tratamento adequado, etc.

O objetivo deste post é atualizar você, profissional da enfermagem, a respeito das últimas diretrizes a respeito do tratamento e prevenção das lesões por pressão.

Úlcera por Pressão ou Lesão por Pressão?

Afinal, qual a nomenclatura correta?

A partir, de 2016, o NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel), uma entidade norte americana que define as diretrizes para os cuidados em lesão por pressão trouxe a nova definição:

“Lesão por Pressão ou LP

Portanto, o novo termo, substitui Úlcera por Pressão. Isso porque o termo Lesão descreve de um modo mais preciso o quadro clínico do paciente, tanto na pele intacta quando na pele ulcerada.

Isso porque o termo úlcera, significa solução de continuidade, isto é, rompimento da pele!

E existem muitas lesões por pressão, principalmente em estágio inicial, onde não há, necessariamente, rompimento da superfície da pele!

Observe atentamente a imagem abaixo. Ela representa uma Lesão por Pressão em estágio I, ou seja, sem rompimento da pele!

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O que é Lesão por Pressão?

A definição desse termo é:

É uma lesão localizada em seja na pele ou em estruturas anatômicas abaixo da pele. Pode ou não ocorrer em área de proeminência óssea. Sua fisiopatologia está relacionada diretamente da pressão isolada ou combinada com as forças de fricção e cisalhamento.

Vamos discutir mais sobre a origem dessas “forças” e como evitá-las a seguir.

Etiologia da Lesão por Pressão

Etiologicamente, as lesões por pressão surgem a partir do desencadeamento de alguns fatores de risco já bastante conhecidos.

Inicialmente, a pressão exercida sobre o tecido dificulta a troca de nutrientes e também de oxigênio. Quando essa pressão dura muito tempo, ocorre morte das células e morte dos tecidos.

Um dos fatores que contribuem para essa redução no fluxo de sangue para os tecidos está a redução da mobilidade e da atividade do paciente. Logo, pacientes que estão acamados, em estados de coma ou com mobilidade reduzida, apresentam um risco maior para desenvolver esse quadro clínico.

Algumas patologias também podem afetar diretamente o sistema nervoso do paciente, ocasionando a diminuição da percepção sensorial. A lesão por pressão, em seu estágio inicial, é dolorosa. Logo, se o paciente não sente dor naquela região onde a lesão irá se desenvolver, ele terá um risco muito maior de que essa lesão se instale definitivamente e evolua rapidamente.

Os fatores que podem dar origem às lesões por pressão, são divididos em duas categorias:

Fatores extrínsecos (estão relacionado ao ambiente), são:

  • Aumento da umidade: causa laceração da pele, deixando mais fina e vulnerável ao rompimento.
  • Fricção: “raspar” a pele do paciente no leito, por exemplo, deixará a pele fragilizada e poderá gerar lesões até em grau 1.
  • Cisalhamento: a força de cisalhamento ocorre quando dois tecidos subcutâneos são movimentados em lados opostos. Isso acarreta em micro lesões nos vasos sanguíneos e diminuição da perfusão tecidual.

Fatores Intrínsecos (relacionados ao próprio paciente), são:

Diminuição da nutrição: Diminuir os nutrientes que são recebidos pelas células do organismo acarreta em diminuição da imunidade e aumento da desnutrição no organismo do paciente.

Idade elevada: Pacientes que são idosos tendem a ter maior disposição ao desenvolvimento de lesões por pressão. Isso se dá devido a uma série de fatores relacionadas ao processo de envelhecimento, como: diminuição da sensibilidade cutânea, redução do nível funcional do organismo, etc.

Tabagismo/Etilismo: as drogas em geral, apesar de não representarem um fator de risco para a lesão por pressão, podem contribuir para o retardo do processo de cicatrização.

Diminuição da Pressão Arteriolar: A redução pressórica no nível da artéria – veia diminui a quantidade de nutrientes que entram e saem dos tecidos. Tecido mal nutrido = risco elevado de lesão por pressão.

Cisalhamento, Pressão e Fricção: Fatores Chave Para o “Nascimento” de uma Lesão Por Pressão

Existem algumas forças que atuam sobre os tecidos humanos que podem desencadear lesões de rápida evolução. Essas forças são:

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Cisalhamento: Ocorre quando dois tecidos subjacentes são puxados para lados opostos, como você pode acompanhar na imagem abaixo. Isso pode ocorrer geralmente durante a movimentação brusca do paciente no leito, ao arrastá-lo para cima ou para baixo.

Pressão: O aumento da pressão sob a pele prejudica seu funcionamento. Quando essa pressão se dá sob algumas proeminências óssea, por exemplo, ocorre a compressão dos capilares sanguíneos da região. Assim, a quantidade de sangue e nutrientes que entram e saem dos tecidos é prejudicada seriamente.

Fricção: está relacionada com a raspagem da superfície da pele em outras superfícies. Geralmente também ocorre, assim como o cisalhamento, quando o paciente se movimenta bruscamente sobre o leito.

Incidência da Lesão Por Pressão

A incidência desse tipo de lesão é bastante alta no Brasil. No corpo, as áreas mais comumente afetadas são na região sacral (de 36% a 49%) dos casos, seguido pelos calcâneos (de 19% a 36%).

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A alta incidência na região sacral é justificada, muitas vezes, devido aos erros no posicionamento do paciente. Quando esse posicionamento é realizado de modo incorreto, há um aumento considerável na pressão nessa região.

Além disso, a depender do posicionamento do paciente, a região sacral é o único ponto de contato com a superfície, e precisa suportar sozinha, o peso do tórax. Por sua vez, quando a região do calcâneo é o único ponto de contato, ele suporta sozinho o peso dos membros inferiores.

Para avaliação de riscos de incidência de lesão por pressão, podem ser utilizadas as escalas de Braden, para adultos e Braden Q, para crianças.

Como Avaliar uma Lesão por Pressão?

O primeiro passo, que é fundamental para a definição do grau de lesão e para definição do tratamento, é identificar quais os tipos de tecido que estão presentes na região. Eles podem ser:

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Tecido necrótico: É de coloração enegrecida, com grande quantidade de tecido desvitalizado. É um tecido inviável, e precisa ser retirado do leito da lesão, por atrapalhar o seu fechamento e o processo de cicatrização. Pode ter consistência dura ou mole, ou ainda, ser flutuante, ou seja, quando sua base for composta por esfacelo.

Esfacelo: Também é um tecido inviável e, assim como o tecido necrótico, precisa ser removido do leito da lesão. Sua consistência é sempre macia, de cor amarelada ou acastanhada.

Granulação: Indica um bom sinal de recuperação da lesão. Ele possui a cor avermelhada, com muitos grânulos (pontinhos). É umedecido e firme.

Epitelização: Indica o fechamento da lesão. Geralmente é detectado nos estágios finais do tratamento. Sua coloração é semelhante a da pele normal.

Hipergranulação: Tecido que se assemelha ao de granulação, porém, é edemaciado e intumescido, geralmente se forma para além da borda da lesão. Ao exercer pressão na borda da lesão, impede e dificulta o seu fechamento. Geralmente o tratamento é realizado por meio de anti-inflamatórios. Seu surgimento está relacionado a quadros recorrentes de inflamação no local da lesão. A terapia hiperbárica também pode ajudar no tratamento, a depender do nível de tolerância do paciente.

Estadiamentos da Lesão Por Pressão

Vamos conhecer os estágios em que a lesão pode evoluir. Para isso, tenha em mente que essa evolução pode ser muito rápida (em questão de dias), a depender do caso clínico e do grau de comprometimento do paciente.

Abaixo estão resumidos os estadiamentos da lesão por pressão:

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Estágio I: A superfície da pele ainda está íntegra, ou seja, não houve rompimento ou “solução de continuidade”. A lesão é superficial e acomete somente a epiderme. Ela é assim definida: “Pele íntegra com eritema que não embranquece. Pode parecer diferente em pele de cor escura.” Dica: o eritema (vermelhidão) que embranquece, ou seja, que após você pressionar o dedo ficará de cor branca, indica leve comprometimento e não é caracterizado como lesão por pressão em grau I.

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Estágio II: Já existe um rompimento da superfície da pele. Esse grau é definido como: “Perda da pele em sua espessura parcial, com exposição da derme. O leito é viável, de coloração avermelhada, úmido ou ainda pode apresentar bolha intacta (preenchida com exsudato) ou rompida.” Portanto, lembre-se, apresentou bolha, já é caracterizado como grau II de lesão por pressão!

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Estágio III: Nesse grau já há comprometimento parcial da derme e epiderme. A definição fica assim: “Perda de pele em sua espessura total, na qual a gordura pode ser visível, pode ser encontrado tecido de granulação e a lesão apresenta epíbole (bordas enroladas)”.

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Estágio IV: É o estágio mais severo da lesão por pressão. No “grau IV há perda da pele em sua espessura total e perda de tecidos com exposição direta da fáscia, músculo, ossos, tendões, ligamentos ou cartilagens”.

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Existem também, além dos estadiamentos de I a IV, outras classificações. Vamos conhecê-las!

Categorias Adicionais da Lesão Por Pressão

Lesão Não Classificável: Neste estágio, a lesão apresenta grande quantidade de tecido necrótico, sendo impossível classifica-la inicialmente. Assim, só vou classificar esse tipo de lesão após remover todo o tecido necrótico, para assim avaliar o grau de comprometimento dos tecidos.

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Lesão Tissular Profunda: Nesse grau há um grande comprometimento dos tecidos adjacentes. Cuidado para não confundir com a lesão de grau I! As duas diferenças são:

1ª) Na tissular, pode ou não haver rompimento da pele, na de grau I não há rompimento da pele.

2ª) A coloração é diferente. Na tissular ela varia de tons vermelho escuro, arroxeado ou amarronzado. Na de grau I ela é avermelhada.

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A tissular profunda é definida como: “Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelho escuro, marrom ou púrpura que não embranquece”.

Além das definições apresentadas, existem mais duas adicionais, elas são: Lesão por Pressão relacionada a dispositivo médico e Lesão por pressão em Membranas Mucosas.

Lesão por pressão relacionada a dispositivo médico: Como o próprio nome diz, ocorre devido a pressão que algum dispositivo utilizado no tratamento do paciente faz sobre a pele.

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Lesão por Pressão em Membranas Mucosas: É quando o dispositivo médico ficou fixado em membranas mucosas. Elas, diferente das lesões relacionadas a dispositivos médicos, não podem ser classificadas de grau I a IV. Isso ocorre devido a anatomia do tecido membranoso.

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Observe abaixo uma imagem que representa uma Lesão por Pressão em Membrana Mucosa. Embora esteja relacionada ao uso de dispositivo médico, ela ocorreu em tecido membranoso, impossível de ser classificada na escala tradicional de I a IV.

Como prevenir o surgimento das lesões por pressão?

Para evitar o surgimento das lesões por pressão, é necessário que a equipe de enfermagem esteja atenta as medidas de prevenção. São elas:

Controle o estado geral da pele do paciente!

Como dito anteriormente, a umidade pode acelerar o surgimento de uma lesão por pressão ou atrapalhar a sua cicatrização, portanto, precisamos:

  • Utilizar hidratantes, quando a pele estiver ressecada.
  • Realizar a limpeza periódica da pele, retirando sujidades, principalmente urina e fezes. Essas substâncias são adstringentes, ou seja, em contato prolongado com a pele podem afetar o nível de PH normal e induzir o surgimento de lesão, além de diminuir o nível de proteção natural da pele contra microrganismos.
  • Não realizar massagens! As massagens são contraindicadas em casos de lesão grau I. Isso porque os movimentos podem agravar os vasos sanguíneos que já estão debilitados na região da lesão.

Cuidado com as Forças de Fricção, Cisalhamento e Pressão!

Atente-se para:

  • Monitorar regularmente a pele do paciente para detectar vermelhidões (eritemas).
  • Promova a mudança de posicionamento do paciente regularmente e de modo lento e cuidadoso. Jamais arraste o paciente sobre o leito bruscamente.
  • Utilize coberturas e protetores nas regiões de extremidade óssea, que são propensas a desenvolver as lesões por pressão.

Atente-se Quando o Paciente Relatar Dor!

Esse é um sinal importante e que não deve ser ignorado pela equipe. Realize os seguintes procedimentos:

  • Verifique o local da dor. Ele está sob proeminências ósseas? Está abaixo de dispositivos médicos?
  • Se estiver relacionada a dispositivos médicos, considere fazer rodízio do dispositivo, utilize talas ou tecidos macios para reduzir a pressão, considere trocar o dispositivo, ou ainda, avalie com a equipe médica sobre a presença de dor no local.
  • Adote uma escala para a dor, inclusive podendo ser de 1 a 10 quanto ao nível de dor. Assim, você poderá monitorar se ela estará aumentando ou diminuindo nas próximas horas, além de possibilitar mensurar o grau de desconforto do paciente.

A nutrição do paciente é fundamental!

O processo de cicatrização e de prevenção de lesão por pressão é diretamente afetado pelo estado nutricional.

Cabe à equipe de enfermagem discutir e planejar, junto a equipe de nutrição da unidade, a adequação da alimentação do paciente. Geralmente, uma alimentação rica em proteínas auxilia no tratamento e prevenção.

Como Realizar o Curativo?

Devido ao fato de que o curativo na área da enfermagem ser um assunto bastante complexo, abordamos sobre esse assunto em outro post.

Veja como fazer o curativo de lesão por pressão aqui.

Mas de modo geral, o curativo para as lesões por pressão, precisam seguir algumas regrinhas específicas, como:

  • A depender do grau da lesão, ser realizado em camadas.
  • Cobrir mais de 2 cm para além da borda da lesão.
  • Possibilitar controlar a umidade no leito da ferida.
  • Ser de fácil aplicação e remoção, ou seja, que não provoque traumas ou dor para o paciente.
  • Ter custo baixo, seja para a unidade de saúde, seja para o paciente.

Como Realizar o Desbridamento de Lesões por Pressão?

O desbridamento é um tópico bastante complexo e, por isso, preparamos um post só para falar sobre ele!

Saiba como fazer o desbridamento de lesões.

Como Posicionar o Paciente?

A mudança de decúbito é essencial para a prevenir o surgimento das lesões por pressão. Ela deve ser feita a cada duas horas, ou conforme o grau de aceitação do paciente.

Cabe à equipe de enfermagem considerar o estado de saúde do paciente ao fazer o seu reposicionamento.

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Para os pacientes que estão gravemente comprometidos, pode ser necessário reavaliar o intervalo de duas horas. Considere também que durante o manejo desse tipo de paciente, espera-se uma discreta alteração nos batimentos cardíacos.

Também devem ser utilizados coxins e suportes nas áreas dos calcâneos e na região sacral, para aliviar a pressão nessas regiões.

Cuidados de Enfermagem ao Paciente com Lesão por Pressão

Os cuidados de enfermagem se baseiam em três pontos principais: Prevenção de novas lesões, tratamento e educação em saúde.

  • Para prevenir, é necessário usar os instrumentos adequados, como as escalas de avaliação para o risco de desenvolver a lesão (Braden e Braden Q). Reposicionar o paciente, promover dieta adequada e estar atento ao uso de dispositivos médicos também podem ajudar a prevenir.
  • Além disso, também é necessário realizar orientações aos familiares quanto ao manejo e reposicionamento do paciente, quando os cuidados são realizados em domicílio, por exemplo. Orientar quanto a realizar do curativo e promover suporte psicológico também são importantes.
  • Utilizar o tratamento adequado para cada caso. O uso de medicamento errados em tecidos errados retarda o processo de cicatrização das lesões por pressão. Lembre-se: medicamento certo para o tecido certo!

Um outro ponto que também pode auxiliar bastante as equipes de enfermagem são os protocolos. Desenvolver um protocolo para o cuidado de pacientes com lesão por pressão na sua unidade de saúde também pode ajudar bastante nas condutas de enfermagem que precisarão ser tomadas.

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Referências:

Prevenção de Lesão por Pressão: Enfermeiros. Material didático do Hospital Albert Einsten. Editora Albert Einsten, v. 2, n. 4, 2019.

European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Pressure ulcer classification: differentiation between pressure ulcers and moisture lesions. EPUAP Review 2005;6:35e8.

Juarez Coimbra

É enfermeiro, doutorando em Enfermagem pela Universidade Federal de Mato Grosso. É Especialista em Saúde Pública e um Apaixonado por Blogs, escreveu o seu primeiro na área de enfermagem ainda em 2014.

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