Tutorial: Exame Físico Cardíaco em Enfermagem

O exame físico cardíaco em enfermagem é indicado para paciente com histórico de doenças cardíacas, suspeita de alguma patologia no coração ou o exame pode fazer parte de uma rotina de avaliação clínica completa.

Enquanto as avaliações holísticas são mais gerais, e abordam o paciente da cabeça aos pés, uma avaliação cardíaca é mais aprofundada e focada no sistema cardiovascular. Neste post, você irá aprender mais sobre como realizar essa avaliação. Confira!

Caso o seu paciente esteja em algum quadro clínico que requer cuidados imediatos, como um infarto do miocárdio, a avaliação deverá ser deixada para um momento posterior.

Coletando os sinais vitais

Os principais sinais vitais para uma avaliação cardíaca são a pressão arterial, a frequência cardíaca e o nível de saturação de oxigênio. Se o paciente tiver insuficiência cardíaca com congestão pulmonar, a frequência respiratória também será levada em consideração.

Em um paciente com insuficiência cardíaca congestiva, você também pode fazer uma avaliação respiratória completa e focada.

 Os valores da pressão arterial que você pode obter podem ser:

• Pressão arterial normal: PAS < 120 mmHg sistólica com PAD < 80 mmHg
• Pressão arterial elevada: PAS 120-129 mmHg com PAD < 80 mmHg
• Hipertensão estágio 1: PAS 130-139 mmHg ou PAD 80-89 mmHg
• Hipertensão estágio 2: PAS > 140 mmHg ou PAD > 90 mmHg
• Crise hipertensiva: PAS > 180 mmHg e/ou PAD > 120 mmHg

A frequência cardíaca pode estar elevada quando o paciente apresenta acima de 100 batimentos por minuto (taquicardia). Isso pode ocorrer devido a vários fatores, como: febre, desidratação, ansiedade, infecção, hipóxia (diminuição do oxigênio nos tecidos), uso de estimulantes/drogas e dor, bem como na fibrilação atrial não controlada e outras arritmias cardíacas.

Quando identificamos que o paciente está com taquicardia, iremos em busca dessas causas subjacentes, pois o tratamento será voltado para eliminar a causa da taquicardia.

Quando a frequência cardíaca está abaixo de 60 batimentos por minuto (bradicardia), o paciente pode ou não sentir os sintomas, dependendo do quadro clínico. Muitos pacientes, especialmente atletas, terão bradicardia assintomática e fisiológica (normal).

Então, quando temos um paciente com frequência cardíaca baixa, a primeira coisa que fazemos é correlacionar isso com sua pressão arterial e quaisquer outros sinais/sintomas associados.

Se o paciente tem uma frequência cardíaca de 53, uma pressão arterial de 116/74 e está alerta e orientado, então possivelmente esse paciente tem bradicardia assintomática.

No entanto, se a frequência cardíaca for 53, a pressão arterial for 82/54 e o paciente parecer desorientado, isso é bradicardia sintomática.

A bradicardia relacionada a um processo patológico também pode resultar em falta de ar, edema pulmonar, dor torácica e tontura. A bradicardia sintomática necessita de tratamento imediato.

Os níveis de saturação de oxigênio podem ser baixos em pacientes com problemas cardíacos, especialmente quando a bradicardia é grave ou o edema pulmonar está presente em pacientes com insuficiência cardíaca.

Entrevista

Algumas perguntas gerais a serem feitas a um paciente com uma condição cardíaca conhecida ou suspeita terão como objetivo identificar os fatores de risco e avaliar os sintomas.

Vejamos alguns exemplos:

• Tem histórico de doenças cardíacas?
• Fez algum exame cardíaco, como eletrocardiograma, ecocardiograma ou teste de esforço/esteira?
• Possui histórico familiar de doenças cardíacas?
• Apresentou fadiga ou falta de ar que durou mais de uma semana ou duas?
• Acorda de manhã se sentindo cansado?
• Adormece involuntariamente durante o dia?
• O paciente tem noctúria? (vontade frequente de urinar durante a noite)
• Quantas vezes se levanta para urinar à noite? (A micção frequente que interrompe o sono está associada à insuficiência cardíaca)
• Pergunte ao paciente sobre seus fatores de risco e estilo de vida. Isso inclui dieta, exercício, uso de álcool e uso de drogas. Pergunte se ele teve histórico ou se tem obesidade, hiperlipidemia, diabetes ou hipertensão.
• Pergunte ao paciente se ele sente palpitações. Em caso afirmativo, algo específico desencadeia a palpitação? Ele já foi diagnosticado com disritmia ou recebeu tratamento para palpitações?
• O paciente apresentou ganho de peso súbito e inexplicável? Isso pode ser devido à retenção de líquidos secundária à insuficiência cardíaca.
• O paciente tem dor no peito?

Avaliação geral do paciente

Avalie o paciente observando qualquer anormalidade que possa estar relacionada ao coração. Elas podem ser:

Nível de consciência: Com débito cardíaco diminuído e perfusão tecidual diminuída, o paciente pode ficar confuso, sentir tonturas ou vertigens, ou ser difícil acordar em casos graves.

Sinais cutâneos: A disfunção cardíaca pode causar sinais anormais na pele, como palidez, cianose, pele fria, úmida e sudorese.

Preenchimento capilar: Comprima a ponta do dedo da mão ou pé por alguns segundos até que fique pálido e depois solte. Você avaliará quanto tempo leva para a cor voltar ao normal. Um tempo normal de preenchimento capilar é inferior a três segundos.

Normalmente, a pressão é aplicada no leito ungueal, mas se o paciente estiver usando esmalte e você não tiver meios para removê-lo, use a ponta do dedo ou do pé. Esta avaliação informa o quão bem o sangue está fluindo para os capilares periféricos e você terá tempos de enchimento capilar aumentados em estados de baixo débito cardíaco, bem como em doenças cardiovasculares.

Baqueteamento dos dedos das mãos ou dos pés: Embora o câncer de pulmão seja a causa mais comum, ele pode estar associado a defeitos cardíacos congênitos e endocardite infecciosa. Para avaliar o baqueteamento, o ângulo entre o leito ungueal e a dobra ungueal proximal é avaliado. Um ângulo normal é de 160 graus; com baqueteamento, este ângulo será maior que 180 graus.

Uma maneira rápida de avaliar a presença de baqueteamento é avaliar o sinal de Schamroth.

Peça ao paciente que coloque os dedos indicadores juntos para que eles toquem na primeira articulação até o leito ungueal. Em uma avaliação normal, você deve conseguir ver uma janela em forma de diamante entre as duas unhas, conforme indicado na imagem.

Se você o formato do diamante não aparecer, indica que o paciente está com baqueteamento.

Edema (inchaço): Insuficiência cardíaca congestiva e doenças cardíacas podem causar edema nos pés e nas pernas. Para avaliar o edema, pressione a área com os dedos indicadores e observe a profundidade do recuo temporário. É classificado como +1 a +4, sendo +4 o mais severo e indica um recuo de cerca de 8 mm.

Distensão abdominal: A insuficiência cardíaca do lado direito pode causar congestão no trato gastrointestinal e no fígado, o que pode causar distensão abdominal.

Avaliar tosse: Uma tosse crônica pode estar presente com insuficiência cardíaca congestiva e pode indicar que o tratamento prescrito não é eficaz, que a condição está piorando ou que o paciente está tendo um efeito colateral relacionado aos inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA). Pode haver sibilos e o paciente pode descrever uma sensação de “borbulhamento” no peito.

Distensão da veia jugular: Quando as pressões na veia cava superior estão altas, a congestão retorna à veia jugular e causa distensão. Você normalmente notará esse abaulamento do vaso mais facilmente no lado direito. Para avaliar essa anormalidade, coloque o paciente em decúbito dorsal a 45 graus e peça que vire a cabeça para a esquerda. Observe o abaulamento do vaso, que, se presente, poderá ser avaliado.

Avaliar dor ou aperto no peito

Uma maneira confiável e padronizada de avaliar a dor torácica é usando o acrônimo em inglês PQRST.

• P (provoca): O que provoca a dor? O que melhora a dor?
• Q (Qualidade): Qual é a qualidade da dor? A dor no peito pode ser descrita como aguda, aperto ou pressão?
• R (Irradiar, do inglês radiate): A dor irradia para algum lugar? A dor da angina pode irradiar para o braço, perna, mandíbula ou nas costas. Às vezes, a dor é sentida na região epigástrica.
• S (Gravidade, do inglês severity): O quão severa é a dor?
• T (Tempo): A dor melhora ou piora com o tempo?

Ao avaliar a dor no peito, é importante entender que nem toda dor nessa região está relacionada ao coração. Por exemplo, se a dor piorar com a respiração, é provável que a causa esteja relacionada à respiração.

A ansiedade também é uma causa comum de dor torácica não relacionado ao coração. Além disso, pergunte e observe quaisquer sintomas associados relacionado, como palpitações, dispneia, palidez e sudorese.

Dica: A isquemia cardíaca é uma emergência com risco de vida. Sempre considere como sendo grave a situação do paciente que relata dor no peito!

Avaliar a falta de ar

A falta de ar é um sintoma comum de insuficiência cardíaca devido à congestão pulmonar. Ao avaliar a falta de ar, peça ao paciente para classificar sua respiração em uma escala de 0 a 10 (da mesma forma que você usaria a escala numérica padrão de dor).

Observe também quantas palavras o paciente pode falar antes de fazer uma pausa para respirar. Um paciente que está falando palavras curtas devido à necessidade de respirar, está exibindo sinais claros de falta de ar.

Você também pode avaliar a ortopneia, que pode surgir colocando o paciente na posição supina. Enquanto você pode deitar o paciente, pergunte “com quantos travesseiros você dorme à noite?” ou “você dorme apoiado ou em uma poltrona reclinável?”.

Os pacientes que têm ortopneia não toleram ficar deitados para dormir e provavelmente dormirão apoiados em travesseiros ou mesmo em uma cadeira reclinável.

Pergunte ao paciente se ele apresenta dispneia paroxística noturna. Esta é uma sensação abrupta de falta de ar que ocorre durante o sono. O paciente acorda com um desejo repentino de se sentar ou ficar em pé, pois só assim melhora a respiração.

Inspeção visual e palpação do precórdio

Observando a região anterior do tórax, observe se há pulsações anormais e localize o pulso apical, que deve estar presente na 5ª costela na linha hemiclavicular. O pulso apical é o ponto de impulso máximo.

O deslocamento lateral do pulso apical pode estar presente em condições como cardiomegalia, pneumotórax hipertensivo do lado direito e grandes derrames pleurais à direita.

Se você não conseguir palpar o pulso, você pode tentar colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, o que desloca o coração mais anteriormente, facilitando a palpação. Em indivíduos maiores, você pode apenas auscultar o pulso apical.

Outros achados anormais são um tremor e elevação. Um tremor parece o ronronar de um gato e indica fluxo sanguíneo turbulento que pode estar presente na doença valvar e defeitos congênitos.

Ausculta do coração

Antes de iniciar a ausculta cardíaca, aqui estão algumas dicas para garantir que você tire o máximo proveito do seu estetoscópio.

Use o lado da campânula do estetoscópio para sons de frequência mais baixa, como S3, S4 e alguns sopros.

Use o lado do diafragma do estetoscópio para sons de frequência mais alta, incluindo S1 e S2.

Nem todos os estetoscópios têm dois lados, mesmo assim você poderá ajustar a pressão sobre a pele para captar sons diferentes. Uma pressão mais leve ajuda a captar sons de frequência mais baixa, enquanto uma pressão mais alta captará sons de frequência mais alta.

Reduza o ruído ambiente o máximo possível, pedindo ao paciente para não falar, desligando celulares, televisão e fechando a porta. Mantenha um ambiente calmo, silencioso e tranquilo.

Sons cardíacos normais

S1: Ouvido no início da sístole, quando as válvulas mitrais e tricúspide se fecham (muitas vezes referidas como válvulas atrioventriculares).

S2: Ouvido no início da diástole, quando as válvulas aórtica e pulmonar se fecham (muitas vezes referidas como válvulas semilunares).

Sons cardíacos anormais (patológicos)

S3: Este é um som cardíaco anormal também conhecido como “galope”. Ocorre durante períodos de reenchimento ventricular rápido e está associada à insuficiência cardíaca em adultos ou idosos. Observe que o S3 pode ser um som normal em crianças e adultos jovens e saudáveis.

S4: Este é um som cardíaco anormal, às vezes chamado de “galope atrial” que ocorre quando os átrios empurram o sangue para um ventrículo hipertrófico ou rígido.

Sopros: Os sopros causam um som sibilante causado pelo fluxo sanguíneo turbulento através de uma válvula defeituosa ou um defeito do septo atrial. Os sopros também podem ser devidos ao exercício, endocardite, anemia, cardiomiopatia hipertrófica ou hipertireoidismo.

Fricção pericárdica: Quando as camadas do pericárdio estão inflamadas (pericardite), o movimento do coração causa uma fricção pericárdica.

O som é melhor ouvido com o diafragma do estetoscópio. Observe que seu paciente também se queixará de dor no peito associada à inflamação que geralmente é descrita como uma dor aguda e muito forte.

Próteses das Válvulas cardíacas: Se o seu paciente teve válvulas cardíacas substituídas por uma prótese, é provável que você ouça um som de clique ou um som mais alto que o normal.

Avaliar se há déficit de pulso

Um déficit de pulso pode existir na insuficiência cardíaca quando os ventrículos estão muito fracos para impulsionar o sangue adequadamente através da circulação sistêmica.

Para avaliar um déficit de pulso, ouça o pulso apical com seu estetoscópio enquanto outra enfermeira palpa o pulso radial.

Comece suas contagens ao mesmo tempo e conte por 60 segundos completos. Uma constatação normal é que as contagens serão as mesmas. Se as contagens não forem as mesmas, subtraia o pulso radial do pulso apical para chegar ao déficit de pulso.

Auscultar sons cardíacos

Finalmente, chegamos à parte em que você aprenderá onde ouvir os vários sons cardíacos.

Os locais para auscultação não representam onde as próprias válvulas estão localizadas. Em vez disso, os locais representam onde o som do fechamento da válvula é melhor auscultado.

• Foco aórtico: 2º espaço intercostal, à direita do esterno, perto da borda esternal.
• Foco pulmonar: 2º espaço intercostal, à esquerda do esterno, próximo à borda do esterno.
• Foco pulmonar acessório: encontrado com o movimento para baixo do lado esquerdo do esterno até o terceiro espaço intercostal, próximo da borda esternal, também referida como ponto de Erb.
• Foco tricúspide: localizado na parte esquerda do quarto espaço intercostal ao longo do esterno, próximo à borda esternal.
• Foco mitral: encontrado pelos dedos que se deslocam lateralmente à esquerda do paciente para localizar o quinto espaço intercostal do lado esquerdo da linha média clavicular.

Esperamos que esta revisão do exame cardíaco te auxilie a se sentir mais confiante junto aos pacientes. Compartilhe suas experiências conosco!